Анкета програми зниження ваги
ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ
ПІБ:
Дата народження:
Стать:
Чоловік
Жінка
Мобільний телефон:
Місце проживання
Ел. адреса:
Маса тіла (в кг):
Дата останнього зважування:
день тому
менше тижня
менше місяця
декілька місяців тому
Ваш зріст (в см):
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОЖИРІННЯ
Чи Спостерігалося у Вас збільшення маси тіла в дитинстві?
Так
Ні
Якщо так, то з якого віку?
до 10 років
з 10 до 15 років
після 15 років
Чи є надлишкова маса тіла / ожиріння у родичів?
Так
Ні
Якщо так, то вказати, у кого саме:
у матері
у батька
у бабусі (з боку мами)
у бабусі (з боку батька)
у дідуся(з боку мами)
у дідуся(з боку батька)
інше
Скільки років Ви маєте надлишкову масу тіла / ожиріння?
менше року
від одного року до п'яти
понад п'ять років
Яка максимальна маса тіла спостерігалась у вас?
Яку масу тіла Ви вважаєте для себе оптимальною?
Причиною ожиріння, на Вашу думку, у Вас є:
їжа
гормональний збій
стрес та психічне навантаження
малорухливий спосіб життя
своя версія
Які спроби Ви вже робили для зниження маси тіла?
дієта
спорт
таблетки для схуднення
консультація психолога
свій варіант
Яким був результат?
позитивний результат і він тримається
був але не втримався
не було результату
Чи використовували ви уколи/ін’єкції для схуднення?
Ozempic
Wegovy
Rybelsus
Saxenda
Victoza
Trulicity
Byetta
Bydureon
Adlyxin
Mounjaro
Zepbound
Інше (Other)
Не використовував (None)
Чому Ви вирішили вдатися до хірургічного (біріатричного) методу лікування ожиріння?
Погіршується здоровя
Естетичний вигляд
Не знаю
Чи вважаєте Ви себе здатним дотримуватися всіх необхідних рекомендацій , пов'язаних з баріатричним втручанням?
так
ні
не знаю
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ХАРЧУВАННЯ
Скільки разів на добу Ви приймаєте їжу (разом з перекусами, якщо вони є)?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Чи снідаєте Ви?
так
ні
Чи їсте Ви перед сном / в нічний час?
так
ні
Чи робите Ви перекуси протягом дня?
так
ні
Чи бувають у Вас великі проміжки часу між прийомами їжі?
так
ні
Які продукти входять в Ваш раціон щодня?
Солодощі, каші, картопля
Жирне м'ясо, фаст фуд,
Солодкі газовані напої,
Кисломолочна продукція
Салати і рослинна їжа
Чи приймаєте Ви які-небудь лікарські препарати, вітаміни, біологічно-активні добавки?
так
ні
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ЗДОРОВ’Я
Чи виконувалися Вам будь-які операції?
видалення жовчного міхура
видалення грижі
кесарський розтин
операція в гінекології
інші операції на животі
інші операції
не було
Чи вживаєте Ви алкоголь?
Так
Ні
Чи вживали/вживаєте Ви наркотики та/або наркотичні речовини?
Так
Ні
Чи є у Вас алергія?
Так
Ні
Чи курите?
сигарети
сигари
кальян
вейп
iqos
не палю
ЗАХВОРЮВАННЯ
Чи є у Вас захворювання серцево-судинної системи?
артеріальна гіпертензія
інфаркти
інсульти
аритмія
немає
Чи є у Вас цукровий діабет?
Так
Ні
Ви приймаєте препарати від цукрового діабету?
Так
Ні
Чи є у Вас Захворювання щитовидної залози?
Так
Ні
Чи спостерігалися зупинки дихання під час сну?
Так
Ні
Чи є у Вас камені в жовчному міхурі?
Так
Ні
Чи турбує Вас печія?
Так
Ні
Чи є у вас виразкова хвороба?
Так
Ні
Чи є у Вас хронічні інфекційні захворювання? (гепатит В, гепатит С, ВІЛ, сифіліс)
Так
Ні
ПСИХІЧНИЙ СТАН
Чи була у Вас депресія?
Так
Ні
Чи консультувались в психолога або психіатра з цього приводу?
Так
Ні
Чи вживаєте таблетки з цього приводу ?
Так
Ні
ФІЗИЧНИЙ СТАН
Чи турбує Вас задишка?
Так
Ні
Скільки метрів Ви можете пройти по рівній поверхні до виникнення задишки?
100 метрів
250 метрів
500 метрів
750 метрів
1 км
2 км
При підйомі на який поверх у Вас починається задишка?
1
2
3
4
5
підіймаюсь без задишки
Чи турбують Вас набряки?
Так
Ні
Чи були у Вас непритомність, непритомний стан??
Так
Ні
ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ
Додаткова інформація, яку Ви б хотіли повідомити про себе
Чи будете Ви не проти, якщо ми поділимося Вашими результатами лікування (наприклад, фото до/після) у наших соцмережах? (Ми завжди публікуємо фото з повагою та турботою про конфіденційність пацієнтів.)
Так, можна публікувати
Залежить від фото — хочу узгоджувати
Ні, я проти публікації
Я погоджуюсь з Політикою конфіденційності та обробкою персональних даних
Я розумію, що баріатрія - це хірургічне втручання, яке як і всі операції, може мати ускладнення аж до летального випадку. Ознайомлений (-на) з усіма рекомендаціями та погоджуюся на операцію.
Я погоджуюсь, що у разі, якщо мої найближчі родичі не нададуть згоду на проведення операції, хірургічне втручання у нашому медичному закладі не буде виконано.
Я підтверджую, що не маю показань чи рекомендацій до інших оперативних втручань та погоджую, що баріатрична операція може бути проведена в першочерговому порядку.
Відправити
На головну